建设工程安全施工措施登记表市安监登记字()第号建设单位(公章)法定代表人联系电话项目名称计划名称:工程地点标准地名:开、竣工日期总建筑面积㎡本次开工面积㎡所属区县总投资规模本次投资规模建筑类型此项目共分期实施,共栋,本次为第期,第标段,共栋。本期申请安全施工措施备案的幢号(部位)建设实施计划(投资立项文件)规划项目总编号序号提供安全施工措施主要资料提供资料核实情况1建设工程相关各方:建设单位、监理单位、施工单位的安全承诺2建筑施工现场工程土(含工程渣土)清运计划、防止工程土(含工程渣土)运输撒漏承诺书3建设单位工程项目负责人名单、监理单位总监理工程师名单、监理人员名单、施工单位工程项目负责人、安全负责人名单(名单中提供相关人员联系手机电话)4供水、排水、供电、供气、供热、通讯等地下设施情况说明5施工现场平面布置图6临时围档情况7文明施工措施费用计划情况8施工现场临时用电施工组织设计9施工单位安全方案:临建设施、安全施工管理、安全防护设施10施工单位安全生产许可证备注登记意见年月日建设单位报件人姓名:联系电话: