建设工程安全施工措施登记表

建设工程安全施工措施登记表工程名称工程地址建设单位项目负责人联系电话监理单位项目总监联系电话施工单位项目经理联系电话工程类别1、住宅；2、公共建筑（商店、展览馆、宾馆、酒店、体育场馆、车站、港口、机场大厅、剧院、办公场所、医院、学校、幼儿园、）；3、工业建筑； 4、市政工程（道排、桥梁、隧道、地铁）；5、其他；建筑面积结构形式总层次地上层次地下层次（预）开工日期（预）竣工日期投资金额预付安全措施费安全施工措施资料准备情况安全施工措施资料已准备齐全，内容真实、有效。附件1：施工单位（总、分包）安全生产许可证；附件2：建设、监理和施工单位的安全保证措施；附件3：施工现场起重机械设备清单；附件4：安全管理组织机构人员名单；附件5：建设工程项目安全施工措施自查表；附件6：安全防护、文明施工措施费用支付计划；附件7：安全监理规划。（工业项目只需提供附件2、3、4）联系人：                                                建设单位（公章）联系电话：                           填报时间：     年     月     日工程安全监督机构：联系人：联系电话：盖  章年     月     日说明：1、本表应由建设单位在申请领取施工许可证时填报；2、“建设、监理和施工单位的安全保证措施”应包含施工现场总平面布置图、临时设施规划方案和已搭建的情况、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划、安全措施费用计划、安全生产和文明施工组织设计、重大事故应急救援预案等内容；3、此表格一式四份，建设、监理、施工及监督单位各留存一份，由监督机构初次到现场核查时，建设单位应将提供的安全施工措施资料随本表一并报送，核查后加盖公章生效。4、市政工程不填写建筑面积、结构形式、层次栏。

建设工程安全施工措施登记表市安监登记字（）第号建设单位（公章）法定代表人联系电话项目名称计划名称：工程地点标准地名：开、竣工日期总建筑面积㎡本次开工面积㎡所属区县总投资规模本次投资规模建筑类型此项目共分期实施，共栋，本次为第期，第标段，共栋。本期申请安全施工措施备案的幢号（部位）建设实施计划（投资立项文件）规划项目总编号序号提供安全施工措施主要资料提供资料核实情况1建设工程相关各方：建设单位、监理单位、施工单位的安全承诺2建筑施工现场工程土（含工程渣土）清运计划、防止工程土（含工程渣土）运输撒漏承诺书3建设单位工程项目负责人名单、监理单位总监理工程师名单、监理人员名单、施工单位工程项目负责人、安全负责人名单（名单中提供相关人员联系手机电话）4供水、排水、供电、供气、供热、通讯等地下设施情况说明5施工现场平面布置图6临时围档情况7文明施工措施费用计划情况8施工现场临时用电施工组织设计9施工单位安全方案：临建设施、安全施工管理、安全防护设施10施工单位安全生产许可证备注登记意见年月日建设单位报件人姓名：联系电话：